Esempio di cartella clinica

ESEMPIO DI CARTELLA CLINICA IN CL ESEMPIO DI CARTELLA CLINICA IN CL. CHIRURGICA Nome e cognome Stato civile, coniugata/o Abitante a......... telefono........ Professione attuale e precedente Coniuge (nome e cognome, professione) Data d'ingresso in ospedale Anamnesi familiare: Padre, madre, fratelli, sorelle se sono viventi: età ed eventuali patologie. se sono deceduti età e causa del decesso Anamnesi fisiologica Nato a termine di parto eutocico/prematuro. Sviluppo psicosomatico nella norma Allattamento: materno o no Grado d'istruzione Donna: menarca- mestruazioni: regolari, per ritmo, per flusso, per durata, data dell'ultima mestruazione. Uomo: servizio militare (idoneo-riformato-non prestato). Coniuge: se è vivente l'età - se è deceduto causa del decesso. Abitudini di vita: dieta - fumo - alcool - droghe - farmaci - G6PD - emogruppo - diuresi (normale, oliguria, poliuria) - alvo (normale, stitico, diarroico). Anamnesi patologica remota Ricorda (non ricorda) i comuni esantemi dell'infanzia Malattie dell'età adulta, malattie veneree, interventi subiti, in che anno e che tipo d'intervento, traumi subiti, malaria, diabete, polmonite, malattie cardiache, ipertensione, malattie allergiche, tifo, pleurite, malattie urinarie Anamnesi patologica prossima Inizio comparsa (sintomatologia, tumefazione, dolore). se vi è tumefazione: forma, dimensioni, limiti, superficie, consistenza, mobilità, riducibilità, aspetto della cute sovrastante; se vi è dolore: localizzazione, irradiazione, tipo di dolore, correlazione con la giornata, durata, modalità d'insorgenza e se l'esordio è accompagnato da: febbre, nausea, vomito, diarrea stipsi, ittero. Se fa terapia medica che farmaco sta assumendo o ha assunto. Esame obiettivo generale Condizioni generali (buone, discrete, scadute). Tipo costituzionale (normotipo, brachitipo, longitipo). Decubito (indifferente, obbligato: supino, prono, laterale). Peso, altezza, temperatura, polso, pressione arteriosa NOTE Cranio dolicocefalo: prevale il diametro longitudinale sul trasversale Cranio brachicefalo: prevale il diametro trasversale sul longitudinale Cranio mesaticefalo: intermedio tra i primi due. Aspetto delle mucose e della cute Cute: normo (o ipo) trofica, normo (o ipo) cromica, normo (od ipo) idratata, annessi cutanei normo (od ipo) distribuiti per sesso ed età, pannicolo adiposo normo (od ipo) rappresentato per sesso ed età. Mucose: umide, rosee, ben epitelizzate Masse muscolari: normo (od ipo) trofiche, normotoniche in relazione a sesso ed età Sistema linfonodale non tumefazioni palpabili a carico delle stazioni linfatiche esplorabili. Capo- collo Capo (mesaticefalo) deformato (per ex per la presenza di una tumefazione) oppure normoconformato, globi oculari normoprotrusi, ipovedente, sclere normoiniettate, pupille isocoriche, isocicliche, normoreagenti, piramide nasale in asse, padiglioni auricolari normoconformati, senza secrezioni in atto, lingua normo protrusa, ben epitelizzata. Collo: cilindrico, normomobile, norm