Artrite reumatoide infantile - Interventi sulle articolazioni

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Descrizione

La semplice mobilizzazione forzata, in anestesia, di una articolazione è un intervento incruento oggi poco consigliato perché la fragilità ossea, determinata dalla stessa malattia, dalla terapia medica cortisonica ed antiblastica, può procurare fratture metafisarie o articolari, con conseguente ulteriore danno per l'articolazione colpita. La sinoviectomia non viene eseguita soltanto a scopo bioptico, ma per una asportazione più o meno estesa (oggi questi interventi vengono eseguiti, generalmente, in artroscopia) prevalentemente nel ginocchio, ma anche nelle piccole articolazioni delle mani, nel gomito e nel polso.

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La semplice mobilizzazione forzata, in anestesia, di una articolazione è un intervento incruento oggi poco consigliato perché la fragilità ossea, determinata dalla stessa malattia, dalla terapia medica cortisonica ed antiblastica, può procurare fratture metafisarie o articolari, con conseguente ulteriore danno per l'articolazione colpita.
La sinoviectomia non viene eseguita soltanto a scopo bioptico, ma per una asportazione più o meno estesa (oggi questi interventi vengono eseguiti, generalmente, in artroscopia) prevalentemente nel ginocchio, ma anche nelle piccole articolazioni delle mani, nel gomito e nel polso.
Le indicazioni più frequenti sono il dolore accompagnato da persistente tumefazione, l'iperaccrescimento epifisario e la progressiva perdita del movimento articolare.
La sinoviectomia può determinare l'arresto della evoluzione della malattia anche per alcuni anni, ma l'intervento non è curativo; la recidiva è tanto più frequente quanto maggiore è il coinvolgimento delle altre articolazioni.
L'artroscopia può essere eseguita a scopo diagnostico, per prelevare frammenti di sinoviale o di cartilagine; preferibilmente viene utilizzata, specie nel ginocchio, per la sinoviectomia. Il vantaggio di questo intervento è che il trauma chirurgico è di minore entità. Il semplice lavaggio dell'articolazione è vantaggioso sul decorso della malattia perché arresta temporaneamente l'evoluzione e produce un effetto benefico sul dolore, sulla tumefazione e sul movimento articolare.
In artroscopia si possono asportare corpi liberi endo-articolari e regolarizzare le superfici cartilagine, eseguire perforazioni multiple in presenza di aree di necrosi osteocondrali.
Le capsulotomie hanno lo scopo di asportare o incidere un tessuto retratto ed ampliare l'escursione articolare. Vengono eseguite più frequentemente al ginocchio, specie posteriormente, per vincere le retrazioni in flessione e raramente nelle piccole articolazioni delle dita delle mani o dei piedi.
Innesti osteocartilaginei possono essere eseguiti nei casi in cui si producano aree di necrosi profonda.
Le resezioni articolari rappresentano interventi demolitivi che possono rendersi necessari, sebbene raramente in età giovanile, quando l'articolazione deformata non sia più riparabile e rappresenti una sede di dolore e di ingombro per i pazienti; le resezioni vengono più frequentemente praticate per le teste metatarsali, allo scopo di dare la possibilità al piede, di un appoggio non doloroso.
Le artrodesi, un tempo praticate con maggior frequenza allo scopo di ridurre il dolore e mantenere un corretto assetto articolare, possono essere eseguite in tutte le articolazioni, dall'anca al gomito, al ginocchio ed alle altre grosse e piccole articolazioni. Nel bambino in accrescimento è molto rara, ma può talvolta essere posta, sia per le articolazioni delle dita dei piedi, al fine di correggere importanti e fastidiose deformità e sia per l'articolazione del polso.
Nelle gravi deformazioni del polso, con estesa distruzione delle ossa del carpo, l'artrodesi raggiunge lo scopo di eliminare il dolore e di consentire una discreta funzione della mano, atteggiandola in posizione funzionalmente corretta. Fra le artrodesi è importante ricordare anche quella occipito-cervicale, che ha lo scopo di stabilizzare il primo tratto della colonna cervicale e di ridare funzione e capacità lavorativa al tratto più caudale.
Le artroprotesi non vengono eseguite nel bambino giovane perché la loro applicazione darebbe sicuramente luogo ad una epifisiodesi e quindi all'arresto della crescita dell'osso interessato.
Ci sono alcune articolazioni per le quali la protesizzazione è meno complessa e può dare benefici anche duraturi. La protesizzazione dell'anca viene eseguita esclusivamente al termine dell'accrescimento scheletrico. Grosse esperienze in merito sono state acquisite da autori inglesi, dalla cui casistica risulta che protesi totali d'anca sono state applicate anche a bambini di 11-12 anni di età. Secondo questi autori l'effetto benefico si realizza soprattutto sulla componente dolore, mentre l'escursione articolare ha un miglioramento relativamente limitato.
In generale il ricorso a questo intervento dovrebbe essere eccezionale e riservato a pazienti nei quali la malattia coinvolge numerose altre articolazioni in modo grave.
Una giustificazione all'uso delle protesi, nei pazienti giovani, è data dalla bilateralità della lesione, particolarmente quando sono coinvolte anche altre articolazioni degli arti inferiori, per consentire una vita migliore, specie in individui con aspettativa di vita breve.
Le artroprotesi delle piccole articolazioni della mano e del piede, che nell'adulto vengono eseguite di frequente, nel bambino e nel giovane trovano indicazione rara e solo in prossimità del termine dell'accrescimento.