Diversi tipi di paralisi ostetriche

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Descrizione

Le paralisi ostetriche si dividono in tre tipi: - la paralisi ostetrica di tipo superiore: è la più comune e consiste in una lesione del tronco superiore del plesso, composto dalla quinta e sesta radice cervicale (paralisi di Erb-Duchenne). Questo determina adduzione ed intrarotazione dell'arto con il gomito esteso ed il polso pronato e flesso. La lesione viene facilmente riconosciuta alla nascita; - la paralisi ostetrica di tipo inferiore (di Dejerine-Klumpke): è meno comune e consiste nella lesione del tronco inferiore del plesso brachiale composto dalla settima e ottava radice cervicale e dalla prima toracica.

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Le paralisi ostetriche si dividono in tre tipi:
- la paralisi ostetrica di tipo superiore: è la più comune e consiste in una lesione del tronco superiore del plesso, composto dalla quinta e sesta radice cervicale (paralisi di Erb-Duchenne). Questo determina adduzione ed intrarotazione dell'arto con il gomito esteso ed il polso pronato e flesso. La lesione viene facilmente riconosciuta alla nascita;
- la paralisi ostetrica di tipo inferiore (di Dejerine-Klumpke): è meno comune e consiste nella lesione del tronco inferiore del plesso brachiale composto dalla settima e ottava radice cervicale e dalla prima toracica.
Questa lesione è causa di deformità della mano, ad artiglio, per la paralisi dei muscoli intrinseci. Il tronco simpatico è anch'esso colpito con conseguente miosi, enoftalmo e ptosi palpebrale dal lato affetto (sindrome di Bernard-Horner).
Non sempre è facile riconoscere questa paralisi alla nascita; essa viene diagnosticata più facilmente quando il piccino incomincia ad afferrare gli oggetti;
- la paralisi ostetrica di tipo totale è dovuta alla lesione di tutto il plesso brachiale con conseguente paralisi motoria e sensitiva completa.
La prognosi delle paralisi ostetriche dipende dalla estensione e dalla entità della lesione, a seconda che i singoli tronchi nervosi siano interrotti completamente (neurotmesi) o siano interrotti soltanto gli assoni, con risparmio delle guaine (assonotmesi) o vi sia esclusivamente una interruzione della conduzione nervosa, essendo integri i cilindrassi ed essendo invece presente una lesione delle guaine mieliche (neuroapraxia).
Alla nascita, in tutti e tre i casi, la paralisi appare totale. Dopo dieci o quindici giorni la conduzione nervosa riprende nei casi di neuroapraxia e la prognosi può essere sciolta. Se la lesione consiste in assono-tmesi, la reinnervazione motoria e sensitiva si potrà intravedere dopo un periodo di 30-60 giorni come minimo; il recupero successivo potrà essere quasi completo, se la terapia sarà corretta.
Quando l'interruzione dei tronchi nervosi è totale, è possibile una reinnervazione parziale solo nel caso in cui gli spostamenti reciproci dei monconi siano di poca entità e le fibre rigenerate trovino una via per portarsi fino alla periferia; se gli spostamenti sono notevoli, questo non può avvenire.
Al di là di questo schematismo didattico, bisogna tenere presente che i vari tipi di lesione sono generalmente associati, per cui emettere un giudizio prognostico in senso assoluto non è semplice, se non a grande distanza dalla nascita.
Anche l'ausilio dell'elettromiografia e l'esame della conduzione nervosa, non sempre consentono di formulare una diagnosi precisa se non dopo 2 o 3 mesi dalla nascita.
La terapia deve quindi iniziare prima di aver precisato la diagnosi e prima di aver emesso un giudizio prognostico preciso, immediatamente dopo la nascita e si deve prefiggere lo scopo di favorire l'affrontamento dei monconi nervosi interrotti per rendere possibile la rigenerazione dei cilindrassi, il mantenimento del tono e del trofismo dei muscoli periferici, la conservazione degli atteggiamenti corretti e la funzione articolare. L'arto interessato viene atteggiato in posizione di abduzione e extra-rotazione (posizione da schermidore) per un periodo di 15 giorni, per consentire la riparazione delle parti molli e l'eventuale affrontamento dei monconi; si dovrà quindi iniziare una fisioterapia che stimoli la ripresa funzionale dei nervi e dei muscoli dipendenti.
Nelle lesioni gravi si deve mantenere l'atteggiamento di abduzione, durante le ore notturne, per evitare che, in seguito alla prevalenza dinamica dei muscoli abduttori ed intrarotatori della spalla (gran dorsale e gran pettorale), si verifichino retrazioni capsulari e torsioni dello scheletro, cause di ulteriori deficit funzionali nel futuro.
Quando l'entità e la sede della lesione sia stata chiarita è possibile intervenire chirurgicamente sul plesso brachiale per ricostruire la continuità dei tronchi nervosi. Questo intervento può essere pertanto eseguito al terzo-quarto mese di vita. L'intervento eseguito tardivamente, tra il primo ed il secondo anno di età, difficilmente può consentire una ricostruzione del plesso, se non mediante l'interposizione di trapianti di nervo. E' possibile anche innervare il moncone periferico utilizzando i primi tronchi nervosi toracici. In questi casi la ricostruzione dell'innervazione motoria periferica non sarà completa, ma spesso sufficiente per consentire un parziale ripristino delle funzioni.
Nelle lesioni inveterate, gli interventi chirurgici hanno lo scopo di favorire una migliore funzione dell'arto: se la complicazione più importante è la rotazione dell'omero, si può eseguire una osteotomia derotativa (rotazione esterna del moncone distale che consente un miglior utilizzo del braccio); in altri casi è possibile effettuare trasposizioni tendinee per vicariare funzioni muscolari mancanti, come il trapianto del capo prossimale del trapezio prodeltoide o altri.
L'intervento di artrodesi della spalla viene eseguito per consentire una migliore utilizzazione dell'arto sfruttando la funzione dei muscoli toracoscapolari nelle lesioni alte complete del plesso; l'artrodesi del polso può essere eseguita per dare una migliore funzionalità alla mano quando siano deficitari i suoi estensori dorsali.
Durante tutto il periodo che va dal 15° giorno, cioè dopo l'immobilizzazione per consentire la riparazione del tessuto nervoso, la fisioterapia assume un ruolo fondamentale.
Le diverse tecniche di stimolazione di muscoli periferici sia diretta che per via riflessa, hanno lo scopo di facilitare la reinnervazione motoria e di impedire che i muscoli periferici si atrofizzano durante il periodo della rigenerazione assonica, prima della reinnervazione del muscolo.